COM BEBÊ PREMATURO:
ESTIMULAÇÃO SENSÓRIO MOTORA ORAL
Thatiana Bonifácio
São Paulo
1999
INTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento tecnológico assegurado, a sobrevivência de recémnascidos
cada vez menores e mais imaturos, passou a existir uma preocupação
crescente dos profissionais da área de desenvolvimento com a qualidade de vida
dessas crianças. No entanto, sabemos que o tempo de permanência nesta Unidade de
Terapia Intensiva pode trazer conseqüências graves para o seu desenvolvimento
neuropsicomotor. Por isso, atualmente há uma preocupação em atender esses recémnascidos,
considerando sua adaptação ao meio e intervindo de forma global, atuando
diretamente ao neonato, estimulando todas as vias sensoriais e intervindo no
ambiente, tornando-o mais favorável possível.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (1977) toda criança nascida
antes de completar 37 semanas é considerada pré-termo. O bebê pré-termo,
dependendo da sua idade gestacional e de seu estado clínico geral pode apresentar
uma instabilidade térmica, imaturidade pulmonar e gastrointestinal, sucção débil, além
de outras intercorrências.
Estes aspectos, aliados a pouca estabilidade da cabeça, ombros e pescoço
dificultam a coordenação entre as funções de sucção, deglutição e respiração destes
bebês, aumentando as chances de aspiração de líquido durante a alimentação.
Intervir precocemente em neonatos de alto risco ou em prematuros, nem sempre
significa estimulá-los. O bebê tem que estar responsivo para receber estímulos do
meio ambiente e também deve ter uma capacidade mínima para controlar e manter
seu sistema fisiológico.
O fonoaudiologo é um profissional capacitado para realização de estimulação
oral em recém-nascidos de alto risco, bem como amamentação, tipos de chupeta e
bicos ortodônticos adequados, proporcionando um melhor desenvolvimento ao bebê,
além de realizar avaliação audiológica, afim de evitar ou minimizar as conseqüências
futuras que os neonatos podem vir apresentar.
Assim, nesta pesquisa teórica iremos enfatizar o trabalho fonoaudiológico em
berçários e abordar os aspectos importantes e necessários para que este seja
realizado de maneira eficaz, sendo que esta caracterização reflita a necessidade de
conciliar os aspectos clínicos e científicos do desenvolvimento do recém-nascido prétermo.
DISCUSSÃO TEÓRICA
O recém nascido (RN) pode ser classificado de acordo com a idade
gestacional, o peso de nascimento e a combinação de ambos os fatores, o que
permite uma avaliação antecipada da morbidade neonatal e, consequentemente a
programação dos cuidados a serem prestados.
Em relação à idade gestacional Battaglia e Lubchenco, descritos por Ramos e
Leone (1986), consideram que o grupo de crianças nascidas entre 37 e 38 semanas
estão potencialmente sujeitas a problemas neonatais.
Quanto ao peso de nascimento, a Organização Mundial de Saúde classificou
como RN de baixo peso as crianças com peso inferior a 2500 gramas. Atualmente o
desenvolvimento de técnicas e equipamentos mais especializados e o melhor
conhecimento da fisiologia fetal e neonatal permitem a sobrevida de crianças cada vez
menores devido a esta nova demanda e, surge uma nova classificação pelo peso:
- RN de baixo peso - peso inferior a 2550 gramas;
- RN de muito baixo peso - peso inferior a 1500 gramas;
- RN de baixo peso extremo - peso inferior a 1000 gramas;
- RN micro prematuro - peso inferior a 800 gramas.
Uma outra proposta, baseada somente na idade gestacional foi apresentada
por Uscher, que por motivos didáticos agrupou o RN pré-termo em :
- grupo 1 ou pré termo limítrofe - RN com 37 semanas;
- grupo 2 ou pré termo moderadamente prematuro - RN entre 31 a 36 semanas.
- grupo 3 ou extremamente prematuro - RN entre 24 a 30 semanas.
Paixão, Mancini, Figueiredo, Ferreira, Gontijo (1994) relatam o peso e a idade
gestacional do nascimento como fatores que caracterizam o bebê de risco,
constituindo determinantes importantes no prognóstico destas crianças.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) , em 1970, estabelece o conceito
de prematuridade: “prematuro é todo RN vivo que nasce antes de 38 semanas de
gestação, incluindo a 37 semana completa”.
Os grandes avanços na área médica e hospitalar contribuíram para um
consistente declínio de mortalidade neonatal. Recém-nascidos (RN) com 26 semanas
de idade gestacional começaram a se tornar viáveis. Segundo Guerpelli (1989), alguns
bebes passaram a sobreviver em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por um período
de até 3 meses, durante os quais seu sistema nervoso tem de se desenvolver sob
condições não fisiológicas e freqüentemente adversas, exposto a grande risco e
agressões.
As primeiras UTIs neonatais se constituíram por volta de 1960 e o termo RN de alto
risco foi utilizado pela primeira vez em 1950.
Kopelman, descrito por Hernandez (1996) afirma que o termo RN de alto risco
serve para designar aqueles que por condições patológicas materna ou da própria
criança estão em risco de morte ou sobrevivência com seqüela, devendo permanecer
no berçário sob rigoroso controle de enfermagem e de médicos especializados, num
local com aparelhagem apropriada para os cuidados necessários.
A atuação fonoaudiológica em berçário neonatal se caracteriza pela presença,
detecção e minimização de alterações do desenvolvimento neuro-psico-motor e da
audição destes recém-nascidos (RNs).
Dentre as alterações que acometem os RNs de alto risco, as questões
nutricionais e de alimentação são freqüentes. Para Hernandez (1996), o
estabelecimento de uma alimentação oral, funcional e segura é um importante aspecto
nos cuidados com os bebês de risco, pois esta é uma das condições para a alta
hospitalar.
Conforme aponta Morris (1987), a intervenção terapêutica é constituída por um
tripé: o conhecimento do desenvolvimento normal, a avaliação e o tratamento
propriamente dito.
O conhecimento do desenvolvimento normal fornece subsídios tanto para a
avaliação como para o programa terapêutico. Avaliação e tratamento estão
imbricados, pois durante a avaliação levantamos hipóteses e estabelecemos
estratégias de tratamentos compatíveis. O tratamento inclui observações avaliativas
que nos permitem verificar a acertividade de nosso diagnóstico e corrigir o curso de
tratamento.
Desenvolvimento Oro-Motor Normal
O conhecimento do desenvolvimento oro-motor normal é vital para o
fonoaudiólogo que se propõe a trabalhar com a questão da alimentação.
Segundo Morris (1987), o desenvolvimento sensório-motor-oral não está
desligado do funcionamento sensório-motor global e obedece a alguns princípios que
são eles : planos do desenvolvimento da mobilidade, mobilidadeXestabilidade,
dissociação de movimentos, noção de linha média, ritimicidade e aspecto sensório da
movimentação.
O mesmo autor afirma que as estruturas oro-faríngeas do RN diferem das dos
adultos, garantindo o desempenho de funções necessárias à sua sobrevivência.
O RN é um pseudo retrognata, ou seja, sua mandíbula é pequena e retraída. A
língua preenche toda a cavidade oral, e em repouso, permanece protusa, com a ponta
sobre a gengiva e o lábio inferior, para garantir o espaço aéreo pela liberação da
região posterior da boca. O espaço restrito só permite a movimentação de extensão e
retração da língua, para frente e para trás. Não possui, ainda, a estabilidade de
mandíbula necessária à eficiente movimentação da região anterior da boca para a
sucção, mas conta com almofadas de gordura em suas bochechas que o auxiliam
nesta tarefa. A epiglote está mais próxima do palato mole, o que favorece a rota aérea
nasofaríngea, sua laringe está mais elevada, proporcionando-se quase abaixo da
língua, permitindo que o neonato degluta lateralmente ao vestíbulo laríngeo e, portanto,
concomitantemente à respiração.
Hernandez (1996), refere que a área portal da faringe, laringe, boca e nariz
possui múltiplas funções que podem ser classificadas em : posicional, alimentar e
respiratória. Embora representadas separadamente no Sistema Nervoso Central
(SCN), interagem intensivamente e utilizam mecanismos motores comuns provocados
e orientados por sensações separadas. Conhecer a anatomia das áreas envolvidas
principalmente no que diz respeito ao RN, auxilia na compreensão destas funções.
Podemos considerá-las como sendo constituída de um tubo (a faringe), que se
abre na região superior para formar as cavidades oral e nasal. Este tubo se divide em
duas rotas: a aérea constituída pela traquéia que se direciona aos pulmões e da
alimentação que se dá pelo esôfago até o estômago. O funcionamento eficiente de
estruturas e musculatura que se constritam e se abrem em movimentos peristálticos,
conduz o alimento pela via adequada, salvarguando a via aérea assim como impede a
entrada de ar no estômago.
A função posicional da rota aérea faríngea é uma função primária e está
presente mesmo no prematuro.
Segundo Bosma (1977), o principal mecanismo de estabilização posicional é a
ação dos músculos esqueletais, estabilizando a mandíbula e o hióide. A partir do
nascimento, a rota aérea faríngea é mantida apesar das variações na posição da
cabeça e dos pescoço. Sua função não é definida apenas apenas pela desobstrução
da faringe e do vestíbulo laríngeo, mas também pelo fechamento estável do segmento
faríngeo esofágico e na junção da laringe e da boca. O fechamento na função faríngea
oral ocorre pela aposição da porção faríngea da língua e a posição faríngea do palato.
Este fechamento resulta na respiração portal nasal.
O mesmo autor afirma que na função respiratória o sistema de câmaras
respiratórias superiores e dos orifícios funciona integralmente em cada ato
respiratório. A faringe exerce um papel mais importante na respiração do RN do que
na criança. Juntamente com a laringe, funciona como uma câmara superior alargandose
na inspiração e diminuindo na expiração.
A respiração do RN é rápida, abdominal, superficial e nasal, iniciando o padrão
toráxico de respiração por volta de 3 a 4 meses. O ritmo respiratório é adaptado no
choro, soluço, bocejo , fonação e deglutição. O RN possui uma leve dilatação das
narinas durante a inspiração e constrição na expiração.
Outra função na área oro-faringea é da alimentação que inclui, em seqüência de
desenvolvimento a deglutição faríngea, a sucção e uma complexa gama de
desenvolvimento de aproximação do mamilo e sucção ativados por estimulação da
região das faces e dos lábios.
Nos momentos iniciais da vida do bebê sua laringe está mais elevada e a
epiglote em aproximação direta com o palato mole.
Casaer e Lagae (1991) constataram que o RN saudável está apto a sugar,
deglutir e respirar ao mesmo tempo e apresentar uma postura de flexão e adução dos
braços e extensão das pernas, apropriados para a interação social durante a
alimentação.
Proença (1990) ressalta que a exercitação da sucção contribui para o
crescimento ósseo mandibular, favorecendo o desenvolvimento de todas as estruturas
duras e moles do sistema sensório-motor-oral, o que influenciará na articulação dos
sons da fala.
O RN pré termo pode apresentar dificuldades nas funções sucção-deglutição
devido a acoplar-se a uma outra função, a respiração e, muitas vezes apresentar
intercorrências respiratórias acarretando deficiência no desempenho oral para
ingestão de alimento.
Reflexos Orais
Os reflexos orais são a base sobre a qual emergirão similares em um nível
voluntário. Segundo Gomes, Proença e Limongi (1991), devemos encontrar na
avaliação do RN os seguintes reflexos:
- Reflexo de Defesa:
Reflexo de Gag : é um reflexo de defesa, é similar ao reflexo de vômito,
diferenciando-se deste pela menor extensão da musculatura da faringe, laringe e
língua. Este reflexo permanece ativo até o fim da vida, embora elecitado em região
mais posterior do que nos primeiros 7 meses. Pode ser avaliada estando a criança em
decúbito supino, com a cabeça em linha média, pelo toque no segundo terço da língua,
apresentando com resposta: a abertura da boca, extensão da cabeça, elevação da
laringe e do diafragma e a careta.
Reflexo de mordida: está presente ao nascimento, enfraquecendo por volta do
3º ao 5º mês e desaparecendo entre o 7º e o 9º mês, quando é substituído pela
mastigação. Não é reflexo intenso. Testa-se com a criança em supino ou sentada com
a cabeça na linha média.
- Reflexo de Alimentação :
Reflexo de procura: está presente ao nascimento e persiste até os 3 meses de
vida. É obtido tocando-se os cantos laterais, superior dos lábios. A criança abre a
boca, vira a cabeça e move a língua na direção em que ocorreu o toque. A função
deste reflexo é encontrar o mamilo.
Reflexo de Sucção: é eliciado quando o bico do seio toca a ponta da língua e a
papila palatina. Sua função é de retirar o leite do seio materno. Surge a partir da
vigésima semana de gestação e é inibida por volta do 4º mês, passando ao controle
coletivo para futura automatização.
Reflexo de Deglutição: é obtido quando um certo volume de leite é armazenado
dentro da boca. Surge na 16º semana de gestação. A partir do 1º mês, o bebe
começa a deglutir melhor. A deglutição compreende três fases distintas : oral, faríngea
e esofágica. RNs todas as fases são reflexas e a primeira se tornas voluntária assim
que eles adquirem controle maior da sução e da região anterior da boca.
RN Pré-Termo
Dentre os RNs de risco os neonato pré-termo são os que comparecem em
maiores índices nas requisições de terapia para adequação da alimentação.
De acordo com Gonçalves e Brock (1995), o Recém-nascido pré-termo (RNPT)
apresenta um aspecto físico peculiar: geralmente nascem delgado, com pouca
musculatura, pele lisa e brilhante, cabelos escassos, fontanelas amplas, tórax frágil e
abdome pouco distendido, genitália pouco desenvolvida e planta dos pés lisa.
Para Hernandez (1996), o RNPT é neurologicamente desorganizado. Apresenta
ausência de alguns reflexos. Está mais sujeito à intercorrências clínicas e ao stress,
apresentando com freqüência outras condições de riscos associadas, o que somando
a todos aspectos citados dificulta a força, ritmo e a coordenação, sucção, deglutição.
Segundo Meyerhof (1990) os recém-nascidos pré-termo por serem pequenos e
por não terem sido suficientemente contidos no útero, apresentam um tono muscular
diminuído, além de menor flexão, necessitando de contenção dos movimentos de
extensão excessiva e de maior aproximação dos membros à linha média.
De acordo com Harris (1986), alimentação por via oral desse neonato é
postergada até que condições autonômicas atinjam estabilidade. Enquanto isto não
ocorre, a nutrição pode ser garantida pela alimentação intravenosa ou parenteral.
Assim que o RN apresentar condições clínicas e funcionais necessárias, inicia-se a
transição para alimentação por sonda.
As sondas podem ser classificadas em duas grandes categorias de acordo
com o local que elas são introduzidas: as que atravessam a área orofaríngea onde
temos as sondas naso e oro-gástrica e, as que não atravessam a área orofaríngea.
Neste grupo temos a sonda gástrica, cuja introdução se dá pelo estômago, liberando a
área orofaríngea.
O desmame de sonda segue os critérios estabelecidos conjuntamente pela
equipe médica e o fonoaudiólogo, isto porque existem critérios que dizem respeito às
condições clínicas de domínio e conhecimento médico e outros referentes às
condições de funcionamento sensório-motor-oral que dizem respeito ao conhecimento
do fonoaudiólogo especializado.
Sucção Nutritiva e Sucção Não-Nutritiva
Os neonatos possuem dois padrões distintos de sucção. Esses padrões foram
denominados de succção nutritiva e sucção não nutritiva. Estes termos foram
definidos por Glass e Wolf (1994) como:
- sucção não nutritiva : é um padrão organizado e repetitivo de sugadas curtas e
estáveis e pausas longas ou irregulares.
- sucção nutritiva : ocorre durante a alimentação em presença do fluxo líquido do
peito ou da mamadeira. Tem um padrão mais complexo do que a anterior. As sugadas
são fortes com poucas pausas.
Geralmente os recém-nascidos a termo tem condições de nutrição adequada e
de realizar a sucção nutritiva.
Woshington e Vermeersch (1998) relataram que o RN deveria ser exposto à
sucção nutritiva 20 a 30 minutos após o nascimento, caso contrário, o enérgico reflexo
de sucção presente neste período, diminui e só reaparece no fim do 2º dia de vida.
Guedes (1991) referiu-se que, no caso de RNTP, opta-se pela estimulação não
nutritiva anterior a alimentação, além de estimulação por meio de massagem nas
regiões extra e intra orais. Este processo favorece o surgimento de sucção para
alimentação de forma mais rítmica sem comprometimento respiratório.
Pesquisas realizadas por Mc Gain (1995) demonstram que dez minutos de
estimulação não nutritiva antes da alimentação faz com que o recém nascido alcance
um estado comportamental ideal e, com isso tenha uma sucção coordenada o que
reflete uma melhor organização neurológica.
Avaliação
Para Hernandez (1996), a avaliação da função motor-oral, consiste em um
processo de coleta de informações a partir de 3 momentos distintos: na situação de
repouso, movimentação de rotina da unidade e mediante manuseio específico de
testagem do sistema sensório-motor-oral.
A verificação dos dados de identificação, do histórico da gestação e da
evolução clínica do bebê deve anteceder o exame.
A mesma autora relata que devem ser anotados:
- ambiente maior do RN: UTI, berçário de cuidados especiais ou intermediário;
- ambiente menor: isolete, berço aquecido ou comum;
- aparatos utilizados: sonda, CPAP (ventilação mecânica), tubo endotraqueal (na
vigência deste dificilmente estaremos manuseando o neonato).
A avaliação por meio do manuseio deve ser realizada nos horários de
alimentação previstos pela rotina hospitalar, quando se espera que esteja faminto e em
estado de alerta.
O tônus posteral global e oral deve ser verificado pela observação em repouso,
mediante apalpação. Cabe salientar que ao manipular a região peri e intra-oral, o uso
de luva esterilizada é indicado.
É importante também a avaliação dos reflexos primitivos sendo que estes não
devem ser testados apenas em uma situação individual, mas, quando possível,
também numa situação real de alimentação.
Wolf (1968) relata que durante a avaliação da função de alimentação é
importante notar o vedamento labial, perda ou não de líquido, tempo de duração das
eclosões de sucção, o índice médio de sugadas, sinais de desconforto respiratório ou
qualquer outro sinal autonômico de stress. O tremor da língua é um indicativo
significativo de esgotamento do RN. Por fim, conclui-se, sobre a funcionalidade ou não
da habilidade de se alimentar por via oral ao comparar a quantidade de leite ingerido
por período de tempo. O tempo não deve exceder os 20 minutos.
Estimulação Sensório-Motora Oral
O RNTP, devido a imaturidade dos seus sistemas vitais, pode não estar em
condição de se alimentar exclusivamente por via oral, necessitando de outras
manobras para a manutenção de suas necessidades nutricionais.
Morselli, Silva e Basseto (1994), citados por Silva e Basseto (1995), mostraram
que os RNs de risco tem-se beneficiado com a estimulação sensório-motora-oral.
O treino da sucção não nutritiva contribui para a adequação da sucção nutritiva,
conseqüentemente, há um maior ganho de peso, resultando numa alta hospitalar
precoce, diminuindo os riscos de infecção.
De maneira geral, a estimulação oral visa proporcionar ao RN uma alimentação
segura, funcional e prazerosa.
A dificuldade de alimentação por via oral do RN , geralmente decorre dos
seguintes quadros:
- imaturidade do sistema sensório-motor-oral, que pode estar associada a
idade gestacional e ao peso do RN;
- mal formações anatômicas da cavidade oral.
Case-Smith (1988) criou uma estimulação individualizada para melhorar o
padrão de alimentação do RNTP.
Ele aplicou estimulação peri-oral e pressão rítmica na língua enquanto a criança
sugava, mantendo a mandíbula e a língua estáveis pela pressão constante. Tal atuação
permitiu que os bebês, cuja sucção apresentava-se arrítmica, com pouca
movimentação de mandíbula e língua inativa, passassem a apresentar padrão normal
de amamentação.
Os recém nascidos pré termo que recebem estimulação sensório-motora-oral
podem apresentar:
- incoordenação da sucção, deglutição e respiração;
- movimentos incoordenados da língua e da mandíbula;
- hipotonia muscular;
- fadiga excessiva durante as mamadas;
- história de regurgitações e /ou aspirações freqüentes.
Silva e Basseto (1995) acreditam que a estimulação deve ocorrer
aproximadamente de três em três horas, antecedendo as mamadas.
Para a sensibilidade tátil, podemos utilizar o dedo mínimo ou luva plástica
realizando uma estimulação extra-oral, que consiste em toque e massagens na região
facial e peri-oral. Em seguida, introduzir o dedo ou chupeta no interior da cavidade oral
afim de eliciar o reflexo de sucção, sendo importante observar se há ou não
canolamento de língua, vedamento labial e excursão rítmica da mandíbula além de
verificar a força e o rítimo empregados à sucção não nutritiva.
Frente a estimulação oral, o RN pode apresentar os seguintes comportamentos:
- reflexo de procura e de sucção;
- movimento de prensão;
- manutenção do tônus flexor.
Para Bastevanji e Xavier (1994), a estimulação deve ser interrompida quando o
RN apresentar:
- travamento de mandíbula, protrusão de língua com tensão e retração de língua;
- alteração do ritimo cardio-respiratório;
- sinais de stress;
- choro ou soluço, caretas.
Quando estes sinais desaparecerem a estimulação oral poderá ser retomada.
Também pode ser utilizada a estimulação térmica. Altman (1993) destaca que
para estimular a sensibilidade térmica recomenda o uso de estimuladores térmicos
para a realização de movimentos de deslizamento na face do sentido distal para
medial. Ela ressalta que o estímulo frio contribui para o enrijecimento do tônus
muscular.
De acordo com Proença (1987), a utilização da chupeta e bico de mamadeira
ortodônticos podem ser oferecidos ao RN. Estes são importantes pois permitem o
posicionamento correto na cavidade oral propiciando uma sucção semelhante à
realizada no seio materno.
Durante o processo de estimulação o RN deve estar em decúbito lateral, a
cabeça não deve ficar para trás e a região cervical não pode ser comprimida. A
posição deve ser confortável tanto para o bebê quanto para o estímulo. É importante
não estressar o bebê ao se realizar a estimulação oral logo após o mesmo ter sido
amamentando ou manipulado para a realização de exames.
O tempo de estimulação deve respeitar os limites de cada RN e suas condições
gerais.
Segundo Silva e Basseto (1995), a estimulação motora-oral requer o emprego
de técnicas simples, que usam o estabelecimento de um processo de alimentação
eficiente por via oral.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta pesquisa teórica foi de relatar o trabalho fonoaudiológico em
recém-nascidos de alto risco no sentido de detectar alterações relacionadas ao
processo de alimentação e assim proporcionar uma melhor condição de
desenvolvimento.
Vale ressaltar que para que este trabalho seja efetivo devemos atuar com toda a
equipe ( médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos ) não esquecendo da
família.
Através dos estudos realizados, pode-se observar que os recém nascidos têm
se beneficiado com a estimulação sensório motora oral proporcionando, assim, uma
alimentação mais segura e mais prazerosa.
O trabalho fonoaudiológico em UTIs neonatais é novo e requer um conhecimento
amplo de anatomia, fisiologia e desenvolvimento de bebês.
A escolha deste tema partiu da experiência em hospitais e a necessidade de
aprimorar o conhecimento.
Percebi que há uma grande dificuldade em realizar este trabalho devido a
resistência de outros profissionais e da própria instituição em contratar este “serviço”.
Cabe a nós, fonoaudiólogos, aprimorar os conhecimentos e realizar este
trabalho da melhor maneira possível para que novos caminhos se abram para a
fonoaudiologia.
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